2020-08-21

新加坡醫療系列 (十二) 財政來源 - 錢從何來?

回歸以來,香港政府曾於2003-04、2004-05、2005-06年度削減衞生經常開支 [註一至二]。

2003年2月,面對財政司司長梁錦松的財赤利刃,各政府部門被迫不理民怨,強行推出向弱勢社群開刀的措施,4月1日起實施的醫療服務新收費是其一。時任衞生福利及食物局局長楊永強昨日在立法會面對議員及受助長者質詢時,財困下情緒出現失控,漲紅臉孔晦氣地說:「錢喺邊度嚟?天跌落嚟?樹生㗎?」並斷言不會一刀切給予長者減免收費優惠 [註三]。

每個地區都有各自的醫療問題,但有一個困擾卻是共通的,那就是融資的方法。這是無可避免的難題,因為不管政府富裕與否,市民對優質醫療資源的需求,只會有增無減,加上人口老化,醫療支出的持續性成為各地急切的課題。現時,不同政府有各自的方式應對醫療財政壓力,本文介紹香港和新加坡各自融資手段,在公共醫療開支、儲蓄基金和醫療保險之分別。

   

(1) 政府公共醫療開支

(1.1) 公共醫療開支 - 新加坡

根據新加坡政府文件 (Analysis of Revenue and Expenditure Financial Year 2019), 在衞生科(health)方面,2019-20年度總開支預算(Total Expenditure)為117億 新加坡元 [註四],約660億港元,佔政府整體開支的11.7%。從2018年106億新加坡元升至2019年的117億 新加坡元,升幅達10.3%。 從下圖可見2013年至2019年的趨勢。

[圖一] (* 2018 - revised, 2019 - budgeted),圖表資料來源:[註四 Singapore Budget 2020] , 筆者自行製圖
    

(1.2) 公共醫療開支 - 香港

2019-20年度總衛生開支預算:
  • 806億港元 (向醫管局撥款 699億港元)
  • 升幅 10.9%
  • 佔政府整體開支的18.3% [註五]

(1.3) 兩地比較

金額方面,比較兩地在總數差距意義不大,因為人口、老人比例不同;兩地趨勢都是資助持續上升,然而,兩地因理念不同,資助率顯著不同,香港提供幾乎劃一的9成資助率,新加坡則以病患選擇的服務和其收入而有所不同。 
  

(1.4) 香港醫療撥款的金剛圈

我在2016年當選立法會議員後,第一條問政府的質詢就是針對醫院管理局撥款。發現原來政府在釐定向醫管局提供的經常撥款額時,考慮的因素,不包括人口、老化、輪候時間,而是考慮政府的整體財政狀況 [註六]。根據基本法第107條,香港特別行政區的財政預算以量入為出為原則,力求收支平衡,避免赤字,並與本地生產總值的增長率相適應 [註七]。由於撥款限制,香港政府對投入資源挽留、吸引人才,大幅增加設備等措施都有顧忌。審慎理財的原則,是香港醫療撥款獨有的金剛圈。 

要注意,財經事務及庫務局的財務數據顯示,由2003至2017年14年來,政府曾於2003-04、2004-05、2005-06年度削減衞生經常開支,直到2008-09年度的衞生經常開支才重新超越2002-03年度水平。另外,政府亦曾因為內部推行「0-1-1」節約方案,在2016-17年度削減醫管局撥款 [註一至二]。因此,雖然香港現時資助率極高,當經濟轉差,歷史教訓是政府有很大可能會削減撥款,以渡難關。

[圖二] 圖表資料來源:[註一] 財經事務及庫務局的財務數據,注意縱軸 (y) 的單位是港元,跟[圖一]不同。

 [註八]

(2) 儲蓄基金及保險

(2.1) 新加坡公積金計劃(公積金) (Central Provident Fund)

公積金為新加坡強制性的全民儲蓄計劃,扣除工資的12.5%至20%不等 (+ 17%由僱主供款 = 37%),視年齡、收入及界別而有所不同。公積金主分3個賬目,分別為房屋、退休和醫療。每個賬目所佔的百分比也不同,而且會按年齡增長有改變。

以35歲以下、月薪超過750新加坡元 (約4324港元)的人士為例,總共要交的公積金百分比為37%,房屋佔23%、退休6%和醫療8%。隨著年齡上升,比如到了50至55歲時,比例則改變為房屋佔15%、退休11.5%和醫療10.5%,分配予醫療的比例隨年齡增長而上升 [註九]。 

(2.2) 新加坡 - 保健儲蓄 (MediSave)

保健儲蓄是新加坡的國家醫療儲蓄計劃,公積金會員的部分收入將被存入其保健儲蓄賬戶內,用以在未來支付任何個人或直系親屬的醫療費用。保健儲蓄可用作支付住院費用、門診費用,如慢性疾病治療費用、健康檢查和疫苗注射費用(特定團體)等等。適用範圍包括在公營醫院、獲准使用保健儲蓄的私人醫院、門診診所等場所。

但保健儲蓄亦有使用限制,住院期間,每天不可超過使用450新加坡元(約2594港元)支付住院費用,不同手術有不同使用限額。 

(2.3) 新加坡 - 終身健保 (MediShield Life)

儲蓄計劃外,新加坡政府亦推行由中央公積金局管理的終身健保計劃,主力分擔較大筆的醫療賬單,所有新加坡公民及永久居民都無需申請,自動成為受保人,即實際意義上的全民醫療保險 [註十]。

終身健保保費可全數用保健儲蓄支付,賠償足以應付入住公共醫院B2級或C級病房的醫療賬單,中低收入家庭可獲得最高50%的保費津貼,終生健保實行的首4年,所有的新加坡公民可獲得政府提供的過渡津貼以抵消保費增幅。 

(2.4) 新加坡 - “終身健保” 綜合健保計劃 (Integrated Shield Plan,簡稱IP)

IP由私人保險公司承保及製定保費,提供更多的醫療保障和賠償以應付入住私人醫院和公共醫院B1或A級病房的較高費用;可用保健儲蓄存款來支付保費,不過,數額不能超過保健儲蓄額外提款頂限。

IP提供額外的私人保險,保費高於終身健保,跟一般保險不同的是,終身健保和IP的保費會跟著年齡增長而增加,年輕時的保費可能每年幾百元新加錢幣,但是邁入黃金歲月時,每年的保費可能高達幾千元新加錢幣。

  

(2.5)  香港 - 自願醫保

根據官方介紹,「自願醫保計劃是食物及衞生局 (「食衞局」) 推出的一項政策措施,以規範保險公司的個人償款住院保險產品。保險公司和消費者的參與均屬自願性質。在自願醫保計劃下,參與的保險公司提供經認可的個人償款住院保險產品(「認可產品」),讓消費者自願購買。」 [註十三]

目標有三:
一、提升住院保險產品的保障水平
二、為市民提供多一個選擇, 透過住院保險而使用私營醫療服務
三、長遠可望減低公立醫院壓力

政府以「稅務扣除」吸引市民購買自願醫保,納税人可就其本人或其配偶為保單持有人的合資格保單申請稅務扣除。金額會根據自願醫保計劃保單數目、保費金額、以及適用的税率而定。

自願醫保計劃,取消「必定承保」及「高風險池」,吸引力大減 [註十四]。加上缺乏監管、限制病人選擇,以每人每年上限8000元的稅務扣減,鼓勵市民購買自願醫保,效果令人質疑。

(2.6) 為什麼香港不推行強制醫療儲蓄戶口計劃?

在2008年,醫療改革第一階段公眾諮詢文件寫,推行醫療儲蓄戶口計劃作為輔助融資安排的缺點如下:
  • 不能共擔風險
  • 並非有保證的輔助融資來源
  • 對市場改革(尤其是解決公私營醫療失衡的問題)沒有幫助
  • 在退休前使用存款有違為日後醫療費用儲蓄的用意
  • 造成行政費用
  • 積存一大筆不能動用的閑置資金 [註十五]。
  • 第五章 市民對輔助融資建議的意見:5.47 反對設立醫療儲蓄戶口的人士/團體則基於方案屬強制性質而提出反對。有些人士/團體亦擔心醫療儲蓄戶口涉及較高的行政費用,最終只會令私人公司而非市 民大眾受惠。有少數提交意見的人士/團體不支持醫療儲蓄戶口,理由是這個方案不 能讓巿民共擔風險,而單靠醫療儲蓄戶口亦不能解決公私營醫療失衡的問題。部份反對者指出行政費用高昂,又不能做到風險共擔,因此比加稅或強制醫療保險等其他強制性方案更不可取。
  • 第六章 總結和未來路向:社會上對改革現行融資安排雖有廣泛支持,但仍未達成共識。 社會上對六個方案意見紛紜,反映出市民對醫療融資背後的社會價值觀各有不同。然而,巿民和各界持份者普遍表示願意繼續探討醫療融資的議題,以尋求適當 的解決方法。我們在推動服務改革的同時,亦應繼續探討醫療融資問題,以期在社會上凝聚共識。我們現正研究各項可行建議以作進一步諮詢 [註十六]。   

2010年,醫療改革第二階段公眾諮詢文件,第一章:
  • 社會醫療保障 (強制在職人士供款):與加稅一樣,社會醫療保障在意見調查中獲得相對較少支持。部分提交意見的人士/團體認同社會醫療保障讓全體市民平等地獲 得醫療服務,是某種形式的財富再分配。然而,很多提交意見的人士/團體反對社 會醫療保障,認為這是替代加稅的安排,會削弱香港的競爭力,以及鑑於香港人口結構的改變,會令下一代承受不斷增加的負擔 [註十七]。
  • 醫療儲蓄戶口(強制儲蓄以留待日後使用):部分提交意見的人士/團體支持醫療儲 蓄戶口的方案,理由是他們贊同個人為日後的需要儲蓄的理念。意見調查顯示,與 其他方案相比,這方案得到較多支持。不過,部分提交意見的人士/團體基於方案 屬強制性質而提出反對,不少人則對行政費用可能相當高昂表示關注。部分人士/ 團體關注到所儲蓄的款項能否應付日後的醫療需要存有不明朗因素,亦有部分人 士/團體認為不設風險共擔成份,只靠儲蓄應付日後的醫療需要有不足之處 [註十七]。

在2011年,醫療改革第二階段公眾諮詢報告,整份報告已經沒有提"強制"兩字  [註十八]。

   

(2.7) 為什麼香港不推行強制醫保?

在2008年,醫療改革第一階段公眾諮詢文件寫,推行強制醫保作為輔助融資的缺點:
  • 涉及行政費及其他保險費
  • 涉及規管費用
  • 沒有幫助個別人士儲蓄以應付日後的醫療需要
  • 可能鼓勵濫用醫療服務
  • 保費日漸提高 [註十五]
2010年,醫療改革第二階段公眾諮詢文件,第一章:
  • 強制私人醫療保險:這個方案在意見調查中頗受市民的支持,但提交意見的人士/ 團體也是意見不一。有些提交意見的人士/團體比較接受這個方案而非自願保險, 原因是他們認為前者會接受所有申請人(不論投保前是否已有病症)的投保,並會提供持續、具可攜性和終身的保障。有些人士/團體支持這個方案,因為它可確保共擔風險,從而減少不受保的情況,而且又能做到向所有投保人徵收劃一保費,使有較 高健康風險的人士也可負擔保費。有些提交意見的人士/團體雖然認同計劃的好處,但仍反對計劃,因為計劃屬強制性質。有些則認為醫療保險不論屬強制或自願性質,由於道德風險問題,如沒有妥善監管或保障,均可能會鼓勵過度使用及/濫用醫療服務。有些則關注到政府是否有能力對強制投保制度下的私人醫療保險及醫療服務市場作出有效監管。商界和僱主團體普遍反對推行與就業掛鈎的強制醫療保險 [註十七]。
在2011年,醫療改革第二階段公眾諮詢報告,整份報告已經沒有提"強制"兩字  [註十八]。

(3) 結語

星港兩地皆以政府補貼為主,但輔助的醫療融資手法大大不同。在儲蓄基金方面,新加坡設有強制式的公積金,香港沒有任何相關政策;醫療保險方面,新加坡有實際意義上的全民醫保,香港政府雖然曾有明顯意願推出強制全民醫保,卻指因為市民未有共識而作罷,剛剛才於2019年開始推出自願醫保。可見,新加坡醫療融資渠道更多,政府財政壓力較低,但市民自己直接支持的機會和成本更多;香港市民使用公營醫療服務的個人成本低,但可能因而令更多人使用,導致輪候時間變長,為人垢病。

   

參考資料

[註八] The Official YouTube Channel of the Singapore Government.
[註十一] MediShield Life. Central Provident Fund Board. Singapore

   

沛然報告 - 2020 新加坡醫療系列

新加坡醫療系列 (一) 引言
新加坡醫療系列 (二) 新加坡醫院情況
新加坡醫療系列 (三) 新加坡公營醫療收費比香港高很多
新加坡醫療系列 (四) 醫生註冊制度
新加坡醫療系列 (五) 急症室
新加坡醫療系列 (六) 想留人,升職快,機會多。
新加坡醫療系列 (七) 怎樣挽留人手?
新加坡醫療系列 (八) 制度上的分別
新加坡醫療系列 (九) 海外醫生制度
新加坡醫療系列 (十) 急症室根源問題
新加坡醫療系列 (十一) 政府理念
新加坡醫療系列 (十二) 財政來源 - 錢從何來?
新加坡醫療系列 (十三) 新加坡醫院管理

陳沛然議員上
(議員助理蔡先生共同撰寫此文)


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