2016-03-31

E週刊專欄 - 約定在2017年2月(陳沛然醫生)


E週刊專欄 - 約定在2017年2月(陳沛然醫生)

有很多人問我香港公共醫療系統是否爆煲?我認為不是。

很多專家說今年的流感並不是特別厲害,上年世衞估錯針,今年沒有;之前流感病毒曾出現抗原基因飄移,今年也沒有。為何今年會有廣泛報導?我認為是剛巧今年政府凍結醫療經常性撥款、強行通過大型基建追加撥款,雖然我不同意借題發揮鬧政府,但是我認同政府對公營醫療是有最終的責任。

每年的一月至三月都是冬季流感高峰期,去年有兩間電視台訪問我關於流感爆發病房爆滿的情況,今年訪問我關於流感的報導有七十多篇。我在二千年畢業後一直做內科病房,十五年來親身見證了每年冬季流感高峰期,這是內科結構性問題,病房「倒灌」和「滿瀉」行為正常化,醫管局要認真處理內科和急症室每逢冬季滿瀉問題。

在沒法大幅增加資源下,醫生和護士多年來已經用了自己的方法,提高兩倍三倍工作效率,辛苦為病人安排牀位。內科病房的醫生護士固然辛苦,其他科的病房和護士肯加牀幫手接收和照顧內科病人,也令人十分敬佩。病人等了很久才能見醫生和上病房,首當其衝的一定是前線醫護,有誰想上班照顧病人時被人罵呢?政府官員、醫管局高層和坐在辦公室內的管理層會明白嗎?

在沒法大幅增加資源下,我認為醫管局可以做到更多,其實今年有大部分醫院已經一早做好準備,在內部調動床位、制訂應變指引去應付冬季流感高峰期,甚至有兩間正在重建的醫院也能勉強應付。被傳媒點名的來來去去都是兩三間醫院的急症室和內科病房,我們應該去了解某兩三個部門有何困難,如果是山頭主義問題,醫管局應該派出強力部門專責處理這個關乎公眾利益的事。

在沒法大幅增加資源下,我們怎能變出病床和人手呢?每年的冬季流感高峰期都是在二月,我建議將部分非緊急手術和內視鏡檢查,由二月撥前到一月和撥後到三月,預留幾十張病牀作為內科「滿瀉」病床。也建議各位高層、管理層、主管、部門護士經理,在二月減少行政工作和減少開會次數,到內科病房和急症室上班,體驗生活、體察民情、激勵士氣、增加人手,一舉四得。

除了以上的短期方法,長遠要想想是否要增加內科病牀人手和急症室人手,冬季流感高峰期「內科住院病牀於午夜時的佔用率」可以達到130%,即是現有的內科病牀及人手要至少增加30%才能應付需求。

約定大家為2017年2月冬季流感高峰期,花一年時間去準備,亡羊補牢,未為晚也。

2016-03-24

E週刊專欄 - 請勿做只看數字的塘邊鶴(陳沛然醫生)


E週刊專欄 - 請勿做只看數字的塘邊鶴(陳沛然醫生)


近兩個月,醫管局每天都會公布「內科住院病牀於午夜時的佔用率」(下簡稱「佔用率」),我見到傳媒、議員、網民和市民都拿着數字130%大造文章,可是基本上所有人都不明白和理解「佔用率」是甚麼一回事,甚至連很多同事、主管、院長、管理層也不知道這個數字有多誤導和有很多人為因素。

「佔用率」是甚麼? 假如一間中型醫院甲,急性內科有4個病房共200張病牀,在零晨零時住滿200位病人就是「佔用率」100%;

「佔用率」130%,代表內科病房加60張牀,至260張牀,即每間50牀病房多加15張牀;

「佔用率」只代表冰山的一角,不能反映真實工作情況,當內科病牀超過100-110%,先會「滿瀉」(overflow) 到其他「肯幫手」的非內科病房 ,填滿了外面後,再「倒灌」(backflow)自己內科病牀無上限加牀,不是所有醫院的非內科病房都肯幫手,所以在這裏再一次向「肯幫手」的非內科病房部門和同事致敬;

急性病房本來有200張病牀,「倒灌」加60張牀,「滿瀉」到其他非內科病房也有40張牀,所有「滿瀉」和「倒灌」300張病牀上的病人都只是由內科醫生主理;

「佔用率」100% 絕對不是正常。試想想在午夜時病房使用率已經100%,半夜後入院的病人怎麼辦?急症室求診和入內科病房病牀24小時的,在內科出院和轉院只是日間時間,沒有人在內科病房半夜出院的,至第二天中午12時醫生巡房後才有病人開始出院。如果每天有90人經急症室入內科,即是由午夜至第二天中午12時,這半天便要有45張額外吉牀病人了,急性內科200張病牀夜時應該只有155人,「即是午夜時的佔用率」155/200 = 77.5%才有45張額外吉牀,去預備給半夜入院的病人。

現實是我們在午夜時「倒灌」130% 和「滿瀉」共有300位病人,所以我說「佔用率」130%其實醫生工作量是200%了。

「佔用率」這數字有很多人為因素,例如醫院甲 「滿瀉」和「倒灌」300張病牀,「佔用率」是130%。另外醫院乙不能「滿瀉」到其他病房,只能在自己內科病房加牀至260張, 「佔用率」也是130%。醫院丙內科基本200, 「倒灌」60,「滿瀉」140,內科共400人, 「佔用率」也是130%。

為何「佔用率」最多只有130%?因為病房的實用面積一定有上限,牀貼了牀、走廊用了、門口也用了,病房無可能有地方無上限加牀至200%,所以在最高峰的時候,大部份醫院內科「佔用率」都是120% 至 130%左右了。

請大家不要只看數字借題發揮,或是建議一些隔山打牛的方法,醫生護士已經盡了200%努力,少鬧一點,多些支持,我們心滿意足了。

2016-03-18

乙型肝炎前傳

很久以前,西方醫學之父希波克拉底曾描述肝由膽汁產生流入肝臟的疾病,並把癥狀仔細寫出來,包括厭食、嘔吐、發熱、黃皮膚、腹痛等。第一次在文獻記載肝炎是在一八九五年,在一八八三年八月有一百九十一位在造船廠工作的員工同時患上了黃疸症,當時他們在同一天用針注射了天花疫苗,其他一千位員工,在另一天注射或沒有打針的,都沒有黃疸症。在兩次世界大戰其間,已經發現兩種不同類型的肝炎,傳統傳染性肝炎,和經血液傳染的肝炎。乙型肝炎就是由血液和體液傳染。

乙型肝炎抗原,最初是由美國教授布隆伯格和他的團隊在一九六五年找出來,其後在一九七六年為此而拿到諾貝爾醫學獎。發現乙型肝炎的故事也是無心插柳,布隆伯格教授最初是研究基因學的,他和他的團隊走遍全球,從世界偏遠地區的外來人口採集血液樣本,計劃尋找遺傳差異,然後再研究這些差異是否與疾病有關。那時候因為技術所限,只能用間接方法做研究,血內的抗原和抗體。那裡去找血內的抗體?他們找患有血病要長期接受多次輸血的病人,因為輸了不同的血,所以便會產生不同的抗體。布隆伯格教授就用這些抗體,混到世界各地的血液樣本,來做實驗。

無意中,在兩名多次接受輸血治療的病人血清,發現一種異常的抗體,它能與一名澳洲土著人的血清產生沉澱反應,那時候他們叫它為澳洲抗原,直到一九六七年才知道這澳洲抗原與乙型肝炎有關,直至一九七三年世界衛生組織將澳洲抗原命名為乙肝抗原,隨後正名為乙肝表面抗原。

布隆伯格之後更發明了乙肝疫苗,教授的研究被視為是拯救了最多的肝癌病人。

2016-03-17

E週刊專欄 - 為何病人只能看醫生三分鐘?(陳沛然醫生)


E週刊專欄 - 為何病人只能看醫生三分鐘?(陳沛然醫生)


早上八時半:內科醫生開始巡病房,手頭上住院病人有二十人,每個巡七分鐘便要共花兩個半小時了,巡房七分鐘要做甚麼?要問病歷、看血壓心跳體溫圖表、抽血報告、X光及其他掃描片、覆查藥物是否要調整。

早上十一時:要跟高級醫生上司匯報每一位病人的情況,每位「三分鐘」都要用上一小時了。

中午十二時:開始做文書工作,包括在電腦輸入抽血掃描要求,打三五份出院及轉院記錄,最少又花上一小時。

下午一時:如果有病人需要抽肺水、做骨髓檢查,便沒有時間吃午飯。

下午二時:開始下午的專科門診,如果在三小時要看三十症,當中可能有兩三個新症或複雜的症,每個花十五分鐘,那只剩兩小時十五分鐘去看其餘廿七症,即每個症只有五分鐘時間,減下行出行入、了解病歷、印藥紙的時間,所以病人說只有「三分鐘」看醫生就是這個原因。

下午五時半,終於完成了專科門診,要回去病房巡視,看一看下午新收的病人,也要看早上抽血掃描的報告,見病人的家人講解,快手快腳希望六時多可以下班。

每星期會有一至兩天要當值,黃昏六時開始便要繼續留下,不斷收症直至第二天早上九時,再重覆上面的工作一次,下午二時才可以離開,這就是所謂 on call 三十多小時了。

以上的只是基本情況,一般也不會這麼簡單,例如住院病人二十人中,總有幾位特別困難和要用上呼吸機,還要處理投訴個案。

很多人說,請多些醫生護士便行,我告訴你現實不可行,如果要認真解決內科「三分鐘」的問題,至少要加四分之一病房和人手,全都是「經常性」開支,我說過要政府加「經常性」開支是難比登天;很多人說不夠醫生。我告訴你,我是在2000年畢業,那時候醫生人手只有現在的六成,我卻被醫院社會傳媒說成是「多餘」醫生,因為金融風暴政府收入開支大減,公務員減薪,醫療「經常性」開支也要減,所以就算有「多餘」醫生護士,也沒有錢請。好了,那些年我被減一半人工,當年人手多了嗎?2000年護士學校關閉,2002年因為政府缺錢,炒了高人工的醫護、有人要提早退休、減人工、食肥雞餐。我在公營醫療做了十五年,從來都沒有人手充足的時間,經濟差時沒有、經濟好時沒有、人手過剩時也沒有。

為何病人只能看醫生三分鐘?政府和市民都不想在醫療多付金錢,但是又要醫療服務快、靚、平,醫生夾在政府和市民中間,只好無上限地加工時和工作效率,滿足政府和市民的要求,啞子吃黃蓮,有苦自己知。

2016-03-10

E週刊專欄 - 家長好龍


有一天李太找我幫手,幫她勸兒子不要在大學選擇中文科,而去揀醫科。我跟李太說了幾個故事,半年後她跟我道謝:

在中學時候,我和鄭同學都很喜歡數學,我們會為了一條很深的純數題花上一晚的時間,也會一早做完書上所有練習題,我喜歡掃平坊間所有理科補充練習,而他更在暑假走來九龍中央圖書館看厚厚的數學書,說九樓參考圖書館的數學書特别深,所以專程跑到那到自修。那些年是科網泡沫年代,他的家人反對他入大學讀數學科,唯有入讀電腦工程。大學畢業後他沒有做工程師、也沒有做電腦的工作,當過補習社老闆教數學,夜校數學老師,之後還是回到大學讀數學碩士,然後去不同的學校當代課老師、文憑教師,兜兜轉轉十多年,最近終於等到機會轉做學位教師。

最近我跟鄭同學吃飯,他仍然十分喜歡數學,會在老師桌上放一本超深的數學書,工餘時間會繼續自修數學。我問為何不去讀博士學位?他說讀數學博士學位要去外國讀,才有幾會回香港入大學任教,他沒有錢和有家庭負擔,而且沒有三年本科數學訓練,總是在數學基礎上欠缺了一些東西,已經錯過了最佳的時間。我很心酸。

在大學醫學院裡,我見過有教授爸爸逼女兒讀醫科,結果那同學讀得很辛苦逢二進一,花了九年時間才讀完醫科,最後也沒有做醫生。也有師兄醫科畢業後,努力工作幾年儲錢,去全職讀物理科,由本科一級榮譽畢業、然後讀碩士,向著天文學家的理想進發,可是也因為錢機會和家庭,回來做醫生,跟夢想仍然很遠。

上個月碰到陳護士經理,她剛剛讓女兒去德國音樂大學進修大提琴,女兒有個音樂比賽總是拿第一的朋友卻沒有這個機會,因為朋友的家人堅持要他讀法律。雖然不認識陳經理的女兒,但是我感謝她作為母親的胸襟,不單對女兒的精神上和金錢上支持,還捨得放手讓女兒飛得更高。我對她說鄭同學的故事,我和鄭同學已經失去了追夢的機會,只能努力將機會送給三個女兒。

半年後,李太跟我道謝,她看到兒子在大學中文科很努力,目標是碩士博士研究生,也很驚訝兒子為了興趣可以全程投入,說十分值得。各位家長,你們逼我們讀書考試補習、琴棋書畫運動全能,我們做到了並說要追夢時,你們卻否決說沒有錢途,望子成龍?還是是葉公好龍?

2016-03-09

請大家理性地看內科和急症室問題



近日有網民和同事在媒體上談及內科病房爆滿,我就是正正每天都在巡內科急症病房,每天都要巡「滿瀉」和「倒灌」病床,所以小弟昨晚寫了「內科和急症室爆煲鳥?」一文,去親身解釋真正病房和同事的情況。不到24小時,誠蒙大家厚愛,文章竟然有10000個瀏覽記錄,5個報張請求轉載,和答了10多位記者提問。


香港醫療已經淪陷?醫療已到臨界點?
  • 我不同意
  • 每年冬季高峰期,都只是急症室部門和內科部門 (加兒科) 受到嚴重衝擊;
  • 不是全部醫院、全部病房、全部病床爆滿;
  • 香港有42間醫院,15個急症室部門,據我了解,不是所有醫院的急症室部門和內科部門情況極度嚴峻,來來去去大家都只是針對某幾間醫院裡的急症室部門和內科部門。

醫療人手嚴重不足?
  • 我不同意
  • 現在只是某幾間醫院裡的急症室部門和內科部門受到嚴重衝擊;
  • 請不要借題發揮輸入外勞、降低門檻降低醫生質素。

不同醫院很多醫護同事已經做了不同的方法,去處理流感高峰期病房爆滿問題:
  • 今天我碰到了另一間醫院做骨科的護士,她說她的骨科病房額外加了二十張病床,主要幫手收內科病人,由骨科護士照顧,內科醫生去巡房診症。
  • 雖然我不是做她的醫院,但是我說我十分感謝她和她的病房同事,我知道不是所有非內科病房可以出手相助。

今年撥款少了,所以病房爆滿?
  • 我不同意
  • 今年撥款少了,因為醫管局有足夠的儲備,不需要減人手減服務,而且那會有上個月說來年減撥款,下個月就爆煲?
  • 請不要將高鐵、港珠澳大橋和三跑的「一次性」撥款,強拉到醫療的「經常性」開支; 
  • 政府已經每年給醫管局五百億,五百億「經常性」開支是一個很大的數目。

解決方法?
  • 額外加內科病房、內科病床;
  • 如果只是某幾間醫院裡的急症室部門和內科部門受到嚴重衝擊,就針對性地處理那幾個急症室部門和內科部門便行;
  • 我在這裡呼籲各位同事,大家請認真考慮主動在休假時間,親身去到這些急症室部門和內科部門幫手,那怕是兩三個小時,那怕只是幫手做文書工作,同事都會十分感激的。

請大家理性看內科和急症室問題
  • 我們醫生已經長期巡多一倍病人至30人,在一個3小時的門診看快3倍看40個病症,3分鐘睇一個病人,工作時數由每星期44小時已增至60、70、80小時了;
  • 護士人手比例已經長期平均達1:11,晚更時分更高至1:23。
  • 醫生護士已經很努力,請大家多多包涵、多多支持。

本文也刊於獨立媒體

陳沛然醫生
香港公共醫療醫生協會會長

內科和急症室爆煲鳥?


先看題目,冬季高峰期:每年冬季高峰期,都只是急症室部門和內科部門 (加兒科) 受到嚴重衝擊。 [1]

  • 不是全部病房、全部病床爆滿;
  • 其實醫院內有很多很多其他部門,看看醫管局網頁 [2] 和香港專科學院網頁,其他部門例如麻醉科、腫瘤科、耳鼻喉科、眼科、婦科、產科、腦外科、創傷及矯形外科、紓緩醫學科、精神科、外科、家庭醫學、放射科、病理科、微生學科等等。


再看表格最右手邊,內科住院病床於午夜時的佔用率

  • 佔用率130%,只代表冰山的一角,代表內科病人病床「倒灌」"backflow"的無上限加床情況;
  • 「倒灌」之前,當內科病床超過100-110%,先會「滿瀉」到其他「肯幫手」的非內科病床 "overflow",填滿了外面後,再「倒灌」自己內科病床無上限加床;
  • 所有「本來」、「滿瀉」和「倒灌」病床上的病人都只是由內科醫生主理,所以工作量不只是130%,而是200%!

午夜時的佔用率
  • 急症室求診和入內科病房病床是24小時的;
  • 在內科出院和轉院只是日間時間,沒有人在內科病房半夜出院的;
  • 所以午夜後的佔用率會繼續增加至另一天,140% 150%...;

看表格右手邊第二欄:經急症室入內科數字

  • 例如每天90人經急症室入內科,即每小時平均3.75人入院,
  • 由午夜至第二天中午12時病人開始出院,有12小時了,12 X 3.75 = 45,即是由午夜起要有45張額外吉床收病人,一個普通病房就是40多張病床,內科在午夜會有額外一間病房收那45個病人嗎?答案當然沒有;
  • 如每天90人經急症室入內科,每天日間內科至少要幫90病人出院,才能勉強維持出入平衡,130%佔用率;
  • 在內科,收一位新病人要花上半小時,包括醫生問病歷、身體檢查、抽血、心電圖,X光、護理、開藥、打針等;
  • 在內科,幫一位病人出院也至少花上半小時,包括打出院記錄、出院藥物、通知家人、護理程序、安排車接送等;
  • 每天90人入院、90人出院,已經要花90小時了,還未計幾百個住院病人,和每天幾千個內科門診病人;


解決方法?
  • 每年兩次冬季夏季高峰期,病房爆滿130%,每天90人入院、90人出院,即時額外加兩間內科病房更行,但是「一次性」加了內科病房病床已經難,再要加兩間內科病房的人手「經常性」開支更是政治不可能;
  • 政府真的會額外為醫療增加「經常性」開支嗎?今年政府的答案是「減」,政府最近寧願換上「改革醫委會」[4],現屆政府不會再就自願醫保提出立法 [5];
  • 市民病人肯多付金錢在醫療嗎?連自願醫保也沒有興趣 [6];
  • 政府要加醫療服務但加「經常性」開支免問,市民病人要加醫療服務,但是最好是不用付錢,也要快、靚、平。所以夾在中間的醫護人員只好加長工時,無限的提高工作效率,來滿足兩方面的「又要馬兒好,又要馬兒不吃草」的要求。
怎樣提高工作效率?
  • 醫生在病房已經長期巡多一倍病人至30人,在一個3小時的門診看快3倍看40個病症,3分鐘睇一個病人,工作時數由每星期44小時已增至60、70、80小時了;
  • 護士人手比例已經長期平均達1:11,晚更時分更高至1:23,嚴重超出國際標準要求的1:4至6  [7]。
夾在中間的醫護人員可以怎樣?
  • 我建議各位兄弟姊妹手足不要花時間看我的文章,乖乖地將自己的工作效率無限提升3倍4倍5倍 (界王拳)...
  • 醫生可以在病房巡50人、一個3小時的門診看60個症、2分鐘睇一個病人;
  • 而護士人手比例可以提升至1:49 (漂白水乎?),勁過葉問。

[3] (16.4.2015 經濟日報) 調查:逾九成市民 未深究自願醫保
[4] 醫委會改革專題報導
[5] (14.12.2015 蘋果) 自願醫保或再「難產」 暫僅靠業內自行協調
[6] (16.4.2015 經濟日報) 調查:逾九成市民 未深究自願醫保

陳沛然醫生
香港公共醫療醫生協會會長

2016-03-03

E週刊專欄 - 待己以寬,律人以嚴

我常常在想,要怎樣教好女兒,是否要放學後補習中英數?要學珠心算嗎?要報十項八項課外活動?琴棋書畫、跑步游水跳舞球類活動,加拉小提琴比賽、跑步游水要拿獎牌、要鋼琴要考八級?

在臉書上看到朋友的小孩子,我感到有點壓力...... 有一位朋友的女兒,自小學一年級起在跑步拿了很多獎牌,也因為跑步而在二年級能轉讀名校;另一位三年級男孩,鋼琴小提琴考四五六級不在話下,還要飛到日本法國中部參加比賽;有一個四年級女孩,要考琴之外,還要忙於練習網球雙打,最近在公開比賽中拿了第四名。我的女兒既沒有考琴、也沒有練習、更沒有參加比賽拿獎牌、亦不是讀名校,教我情何以堪?

最近出席不同的宴會,碰到大醫生前輩,我會八掛一下他們有沒有子女做醫生律師會計師等,我又會追問他的家教為何令下一代能延續傳奇?大部份醫生前輩都說沒有什麼秘方,只需要訂立標杆,順其自然。我不服氣,轉個頭問一問醫生太太們,她們回答醫生老公通常不會花很多時間教導,而太太們也說只要給予合適的土壤支持、不需要強逼子女便行。

兩個月前,有一位醫學生在聖誕的學校假期,跑到我的醫院來要跟我工作體驗生活,過了一星期完結了我請她吃午飯,言談間得知她的父母也是醫生,我當然把握機會問一問,她的家教怎樣令她能考入醫科?她的回答很妙,說家裡有一個規矩,是不能在家或飯枱上談論有關醫學工作事宜,甚至父母叫她不一定要選擇醫科,但是結果她還是選擇了,因為是身教,父母作為目標、給予合適的學習環境。之後我在另一位朋友的結婚教堂典禮中碰到她,她在台上獻唱,原來她有時在星期天會為教會唱歌作事奉。我在想如果我的女兒十年後,像這位醫學生女孩就好了。

我和太太都不贊同小孩要在課外補習中英數,也不會逼女兒參加十種課外活動。我們認為中英數學科是應該跟從學校的進度,在家要做好功課和溫習,補習只會拔苗助長;太太選擇課外活動時,原則一是不是學科補習,原則二是不能影響功課,原則三是靜態動態各一,為求身心健康,不求獎牌。因此我十分感謝太太,一方面持家有道,另一方面放任我這個小朋友有多項課外活動。每星期我的課外活動排得密麻麻,比我的女兒們更多,包括要寫兩篇專欄、回答十個八個記者提問、英文閱讀理解去回覆醫委會的文件、足球練習兩次、電腦應用。

各位家長,請問大家在逼子女補習、課外活動、參加比賽的時候,自己每星期每個月又有多少自我增值的項目? 我代小朋友在這裡挑戰各位家長朋友,每星期你有沒有一項語文進修和做兩次運動? 請不要「待己以寬,律人以嚴」啊,共勉之。

2016-03-02

政府提高委任比例是出於政治考慮?


高局長在3月2日接受電台訪問時表示,反對醫委會增委任涉政治考慮。[1]

翻查谷歌網頁,高局長是將醫委會改革和政治考慮拉在一起的第一個人。如果反對醫委會增委任涉政治考慮,那麼政府支持醫委會提高委任比例也是出於政治考慮嗎?

高永文接受電台訪問時表示 [2]:
  1. 相信市民希望醫委會引入更多非業界人士,以令制度更公平、公開 ...
  2. 醫學界在政府委任醫委會醫生方面有爭議,是存在政治因素
  3. 他強調獲委任的醫生,都是業界受認可和專業自主人士,醫生有專業自主,不會只聽政府的說話,不應存在對抗,不應該因為政治因素而不信任委員。

(一) 相信市民希望醫委會引入更多非業界人士,以令制度更公平、公開 ... [2]?